サンプルフォーム（Ａ

@japan 防犯カメラ.com 映像お試し、資料請求フォーム

この度は、当社映像お試し、資料請求フォームへご来訪していただきましてありがとうございます。
映像お試しの流れをご説明いたします。

１．お申込みメールが到着しましたら、当社より日程打ち合わせのお電話を差し上げます。

２．日程が決まりましたら、お客様のパソコンで映像を観ていただくためのアドレスとソフトのインストール方法を、当社よりお客様のメールアドレスへ送信いたします。

３．当日再度、当社よりお電話いたしまして、映像を観ていただきます。

お手数ですが、下記項目をご入力くださいまして、送信されますよう宜しくお願い申し上げます。
※必須は,入力必須項目となっております。

※個人情報保護方針はこちらです

お申込み種別	個人　法人
お名前(ご担当者名）	※必須例）防犯　太郎
フリガナ	※必須　例）ボウハン　タロウ
法人名（会社、屋号）
郵便番号	※必須　例）869-0551
都道府県
住所	※必須　（番地、アパート、マンション名、部屋番号までご入力下さい）
電話番号	※必須　例）0964-33-4626 ※ご連絡がとれる電話番号をご入力下さい
FAX番号	例）0964-33-4626
E-Mail	※必須例）bouhancamera@takiken.info(半角英数文字でご記入下さい）
映像お試し、資料請求の別 ※複数回答可	※必須映像お試し資料請求
設置場所予定箇所 ※複数回答可	※必須一戸建てマンション店舗事務所倉庫（工場）学校幼稚園（保育園）病院（医院）ホテル（旅館）老人介護施設飲食店アーケード街その他
屋外、屋内の別 ※複数回答可	屋外屋内　※必須
カメラ撮影範囲 ※複数回答可	近距離遠距離広角　※必須
インターネット回線種別	ADSL光CATV　※必須 ※ISDN回線はインターネット機能が使用できません
その他ご要望などがございましたらご記入下さい。

※下記送信ボタンをクリックしても、すぐには送信されません。
次のページで内容を、再度確認されましてから送信して下さい。